第八章 一次失败的诊治（煎药方式）
一
“你们俩开的方子都不完善，拿回去重新检查一遍。”这天，蒲林在诊桌前，审阅着两徒弟模拟看病场景开出的药方。
清枫模拟的是温病后期，邪伏阴分的患者，证见夜热早凉，热退无汗，舌红苔少，脉细数。他给病人开具的是由青蒿、鳖甲、细生地、牡丹皮、知母五味药组成的青蒿鳖甲汤，具有养阴透热的功效。
清槐开具的是清燥救肺汤，他“遇到”的是一个身热头痛，干咳无痰，咽喉干燥，鼻燥，心烦口渴，舌干少苔，脉虚大而数的患者。方由以下药物组成：桑叶、甘草、人参、胡麻仁、阿胶、杏仁、麦门冬、枇杷叶。
兄弟俩望着师父打回来的方子云里雾里，一直到中午，眼看快到饭点了，翻遍医书典籍，仍然是丈二和尚，摸不着头脑。没错儿啊，方药对证，剂量也都一字不差，哪里出了问题，师父搞什么鬼啊？
“怎么，还不知道？这个问题可不能马虎哦。”蒲林摇摇头。
正巧此时，一位老妇牵着小孙儿的手颤颤巍巍从门口走了进来，这小孩面色蜡黄，有气无力。
“蒲大夫，我又来找你了。”
“张大娘，快请坐，小枫，看茶。”蒲林招呼老妇人坐到诊桌前。
“老人家，怎么不舒服？”
老妇人摆摆手：“不是我，是我的小孙子，半月前来找这儿看过的。”
清枫翻看着这个月的诊籍，很快并找到了：“是的，师父，四月初八那天来看过，钱小虎，男，五岁，主诉：食欲不振、乏力一月。症见：脐周时有隐痛，面色萎黄，体重减轻，寐可，大便溏，小便正常。诊断：虫积。予雷丸三钱、乌梅肉两钱、胡黄连一钱、尖槟榔两枚，十五剂，水煎服，一日两次。”
蒲林看着这个记录，紧皱着眉头：“那现在感觉怎么样呢？”
“一点效果没有嘞，吃了半个月，娃还是没有胃口，面色也不见好。”老妇人言语间有几分嗔怪之意。
“嗯，您的意思是，这上面所有的药物，都放在一个锅里煮成了汤药，是吧？”蒲林问道。
“对呀，就按照这上面写来的。这中药不都这么煮吗？”
蒲林查看了小虎的舌脉和体征：“好的，我知道了，老人家，您拿这个方再服，七日后再来复诊。”蒲林一边说一边写，刷刷几下，把纸递给了对面的老妇。
清槐隐隐瞥见，和原方一模一样，只是多了一行字，没看清写的什么，不知道师父葫芦里卖的什么药。
待妇人走后，蒲林转向两个弟子：“这诊籍当时是谁写的呀？”
“师父，是我。”清枫惴惴不安，他没看出来哪里出了偏差。
“看来，你们俩读书还是不够仔细啊。那好，今日我们就来查缺补漏。其实那个方没有错，只是少交代了些东西。”
哥俩你看看我，我看看你，面面相觑，不知所以。
蒲林笑了笑，眼下的病人就是最好的教学案例：“知道方才张大娘的小孙子为何服药那么多天，仍无起色吗？问题就出在这里。”
说罢，蒲林把手在诊籍上点了点。俩人定睛一看，师父手指着方里的君药：雷丸。就像治理一个国家有君主、将军、宰相、吏卒一样，大家分工不同。一个方子里的药物，也被划分为了君、臣、佐、使。
所谓君药，就是针对主病或主证起主要治疗作用的药物，是方中不可或缺，且药力居首的药物，其地位像君王。
而臣药排行老二，作用有二：一是辅助君药加强治疗主病或主证；二是治疗兼病或兼证，药力小于君药。
佐药排行老三，有三种性格：一是佐助药，旨在加强君药、臣药的疗效，或治疗次要兼证，如同一个国家配合帝王宰相极力推行政策的下层官员；二是佐制药，用于减轻君药、臣药的峻烈之性或毒性，减轻对人体的损害，如同一个国家中进谏纠正偏激政策的官员；三是反佐药，即作用或性味与君臣之药相反，但又可协助治疗的药，好比好动的皇帝和内向的臣子，虽性格相反，但二者合力都是为了国家的发展。其在方中一般用量较轻。
使药则分两种：一是引经药，像引路人，即能引方中诸药到达病所的药物；二是调和药，即具有调和诸药作用的药物，像好脾气的和事佬。甘草常常充当此类角色。
有时候，一个方中的君臣佐使并不一定同时出现，而是根据病情需要。
雷丸，就是治疗此次小虎虫积证的君药，最重要的一味药，君药都出了问题，难怪方子不灵。
师父接着说道：“雷丸，又名雷实，出自《神农本草经》。可杀虫，消小儿疳积。此药有一个特点，不可高温蒸煮，否则失效。故多将其磨成粉，温水冲服。你们交代张大娘把雷丸像普通药物一样放如锅中煮沸后，早已经没有用了，别说服用三钱，就是三斤，他孙儿的病也好不了。明白了吗？”
原来如此，是了是了，自然界中千百种药物，植物、动物、矿物，各有特点，其煎煮和服用方法也是各有讲究，眉毛胡子一把抓，自是不对。
“现在再来看你们今早模拟的方子，知道哪里不够完善了吗？”
兄弟俩赶紧拿出今早的“试卷”，开始修正起来，只见清枫写道：“青蒿鳖甲汤，鳖甲先煎，青蒿后下。”
清槐写道：“清燥救肺汤，人参另煎，阿胶烊化。”
蒲林这次终于露出了满意的笑容，接着给兄弟俩下达了任务：“今晚去背诵特殊药物的煎煮方法，明晨考核。”
“是，师父。”
二
翌日清晨，东方即亮，清枫清槐两人已经笔挺地站在书桌前，等待师父问询。
“开始吧。”蒲林理了理衣服，开始坐定。
“师父，我先来。”清槐信心满满：“特殊药物煎煮方法分为八种，分别是：先煎、后下、包煎、另煎、烊化、泡服、冲服、煎汤代水”
“先煎，是指先于其它药物煎煮。针对有效成分难溶于水的介壳、矿物类药物，比如生石膏、磁石、龟甲、鳖甲等。还有就是一些毒性较大的药物，先煮一段时间可以减毒，保证安全，如附子、川乌、草乌等。”
“后下，是针对气味芳香易走窜的药物，最好在其它药物煮好出锅前一刻放入。因久煎会使其有效成分挥发，降低药效。比如薄荷、青蒿、沉香、砂仁等。”
“包煎，针对黏性强、粉末状、细小种子或者表面带有绒毛的药物，宜先用纱布包好再下锅。否则容易四处漂散污染药液，或者易沉底易糊。比如五灵脂、旋覆花、蒲黄等。”
“另煎，针对的是人参、羚羊角一类的贵重药材。应单独放到一个锅里煮，防止受到其它药物干扰影响药性。”
清枫说道：“剩下的我来吧。所谓烊化，就是指将阿胶、鹿角胶一类的胶类药物放入水、黄酒或已煎好倒出的药液中加热溶化，防止粘锅或影响其它药物。好比我们煮完鸡肉、猪皮以后的冻状物，遇热即化。”
“泡服，是指有效成分易溶于水的药物，可用沸水或汤药浸泡闷润，比如番泻叶、胖大海。”
“冲服，是指将药物磨成粉，液体冲下。针对以下几类，一是药量轻，名贵的药材，例如麝香、牛黄；二是有效成分难溶于水的药，如鹤草芽、朱砂；三是高温破坏药性的，如雷丸。”
“最后一个，煎汤代水。是指煮后沉淀，取上部分清亮的液体，比如灶心土，不可能让人喝泥浆。或者某些质地轻盈，体积偏大，锅里不容易放下的药物，比如旋覆花、玉米须。”
“不错不错”蒲林对两位徒儿的治学态度很满意，他接着说道：“很多医家只注重方药配伍，却忽视了中药的煎煮方式对疗效也有着不可或缺的作用。你们切记，行医之路，战战兢兢，有时候，一个不注意的细节可能导致前功尽弃。所以一是要完善自身知识储备，二是要常顾常新，三则要处处留神，与人命打交道，断不可掉以轻心啊。”
中医知识科普：
雷丸，出自《神农本草经》，根据现行《中药学》教材记载：本品为白蘑科真菌雷丸的干燥菌核，味微苦，性寒。归胃、大肠经。功效：杀虫，消积。驱虫面广，对多种肠道寄生虫均有驱杀作用，尤以驱杀绦虫为佳。因本品主要成分为蛋白水解酶：雷丸素，加热60℃左右即易于破坏而失效，故不宜入煎剂，宜入丸散服。
“你们俩开的方子都不完善，拿回去重新检查一遍。”这天，蒲林在诊桌前，审阅着两徒弟模拟看病场景开出的药方。
清枫模拟的是温病后期，邪伏阴分的患者，证见夜热早凉，热退无汗，舌红苔少，脉细数。他给病人开具的是由青蒿、鳖甲、细生地、牡丹皮、知母五味药组成的青蒿鳖甲汤，具有养阴透热的功效。
清槐开具的是清燥救肺汤，他“遇到”的是一个身热头痛，干咳无痰，咽喉干燥，鼻燥，心烦口渴，舌干少苔，脉虚大而数的患者。方由以下药物组成：桑叶、甘草、人参、胡麻仁、阿胶、杏仁、麦门冬、枇杷叶。
兄弟俩望着师父打回来的方子云里雾里，一直到中午，眼看快到饭点了，翻遍医书典籍，仍然是丈二和尚，摸不着头脑。没错儿啊，方药对证，剂量也都一字不差，哪里出了问题，师父搞什么鬼啊？
“怎么，还不知道？这个问题可不能马虎哦。”蒲林摇摇头。
正巧此时，一位老妇牵着小孙儿的手颤颤巍巍从门口走了进来，这小孩面色蜡黄，有气无力。
“蒲大夫，我又来找你了。”
“张大娘，快请坐，小枫，看茶。”蒲林招呼老妇人坐到诊桌前。
“老人家，怎么不舒服？”
老妇人摆摆手：“不是我，是我的小孙子，半月前来找这儿看过的。”
清枫翻看着这个月的诊籍，很快并找到了：“是的，师父，四月初八那天来看过，钱小虎，男，五岁，主诉：食欲不振、乏力一月。症见：脐周时有隐痛，面色萎黄，体重减轻，寐可，大便溏，小便正常。诊断：虫积。予雷丸三钱、乌梅肉两钱、胡黄连一钱、尖槟榔两枚，十五剂，水煎服，一日两次。”
蒲林看着这个记录，紧皱着眉头：“那现在感觉怎么样呢？”
“一点效果没有嘞，吃了半个月，娃还是没有胃口，面色也不见好。”老妇人言语间有几分嗔怪之意。
“嗯，您的意思是，这上面所有的药物，都放在一个锅里煮成了汤药，是吧？”蒲林问道。
“对呀，就按照这上面写来的。这中药不都这么煮吗？”
蒲林查看了小虎的舌脉和体征：“好的，我知道了，老人家，您拿这个方再服，七日后再来复诊。”蒲林一边说一边写，刷刷几下，把纸递给了对面的老妇。
清槐隐隐瞥见，和原方一模一样，只是多了一行字，没看清写的什么，不知道师父葫芦里卖的什么药。
待妇人走后，蒲林转向两个弟子：“这诊籍当时是谁写的呀？”
“师父，是我。”清枫惴惴不安，他没看出来哪里出了偏差。
“看来，你们俩读书还是不够仔细啊。那好，今日我们就来查缺补漏。其实那个方没有错，只是少交代了些东西。”
哥俩你看看我，我看看你，面面相觑，不知所以。
蒲林笑了笑，眼下的病人就是最好的教学案例：“知道方才张大娘的小孙子为何服药那么多天，仍无起色吗？问题就出在这里。”
说罢，蒲林把手在诊籍上点了点。俩人定睛一看，师父手指着方里的君药：雷丸。就像治理一个国家有君主、将军、宰相、吏卒一样，大家分工不同。一个方子里的药物，也被划分为了君、臣、佐、使。
所谓君药，就是针对主病或主证起主要治疗作用的药物，是方中不可或缺，且药力居首的药物，其地位像君王。
而臣药排行老二，作用有二：一是辅助君药加强治疗主病或主证；二是治疗兼病或兼证，药力小于君药。
佐药排行老三，有三种性格：一是佐助药，旨在加强君药、臣药的疗效，或治疗次要兼证，如同一个国家配合帝王宰相极力推行政策的下层官员；二是佐制药，用于减轻君药、臣药的峻烈之性或毒性，减轻对人体的损害，如同一个国家中进谏纠正偏激政策的官员；三是反佐药，即作用或性味与君臣之药相反，但又可协助治疗的药，好比好动的皇帝和内向的臣子，虽性格相反，但二者合力都是为了国家的发展。其在方中一般用量较轻。
使药则分两种：一是引经药，像引路人，即能引方中诸药到达病所的药物；二是调和药，即具有调和诸药作用的药物，像好脾气的和事佬。甘草常常充当此类角色。
有时候，一个方中的君臣佐使并不一定同时出现，而是根据病情需要。
雷丸，就是治疗此次小虎虫积证的君药，最重要的一味药，君药都出了问题，难怪方子不灵。
师父接着说道：“雷丸，又名雷实，出自《神农本草经》。可杀虫，消小儿疳积。此药有一个特点，不可高温蒸煮，否则失效。故多将其磨成粉，温水冲服。你们交代张大娘把雷丸像普通药物一样放如锅中煮沸后，早已经没有用了，别说服用三钱，就是三斤，他孙儿的病也好不了。明白了吗？”
原来如此，是了是了，自然界中千百种药物，植物、动物、矿物，各有特点，其煎煮和服用方法也是各有讲究，眉毛胡子一把抓，自是不对。
“现在再来看你们今早模拟的方子，知道哪里不够完善了吗？”
兄弟俩赶紧拿出今早的“试卷”，开始修正起来，只见清枫写道：“青蒿鳖甲汤，鳖甲先煎，青蒿后下。”
清槐写道：“清燥救肺汤，人参另煎，阿胶烊化。”
蒲林这次终于露出了满意的笑容，接着给兄弟俩下达了任务：“今晚去背诵特殊药物的煎煮方法，明晨考核。”
“是，师父。”
二
翌日清晨，东方即亮，清枫清槐两人已经笔挺地站在书桌前，等待师父问询。
“开始吧。”蒲林理了理衣服，开始坐定。
“师父，我先来。”清槐信心满满：“特殊药物煎煮方法分为八种，分别是：先煎、后下、包煎、另煎、烊化、泡服、冲服、煎汤代水”
“先煎，是指先于其它药物煎煮。针对有效成分难溶于水的介壳、矿物类药物，比如生石膏、磁石、龟甲、鳖甲等。还有就是一些毒性较大的药物，先煮一段时间可以减毒，保证安全，如附子、川乌、草乌等。”
“后下，是针对气味芳香易走窜的药物，最好在其它药物煮好出锅前一刻放入。因久煎会使其有效成分挥发，降低药效。比如薄荷、青蒿、沉香、砂仁等。”
“包煎，针对黏性强、粉末状、细小种子或者表面带有绒毛的药物，宜先用纱布包好再下锅。否则容易四处漂散污染药液，或者易沉底易糊。比如五灵脂、旋覆花、蒲黄等。”
“另煎，针对的是人参、羚羊角一类的贵重药材。应单独放到一个锅里煮，防止受到其它药物干扰影响药性。”
清枫说道：“剩下的我来吧。所谓烊化，就是指将阿胶、鹿角胶一类的胶类药物放入水、黄酒或已煎好倒出的药液中加热溶化，防止粘锅或影响其它药物。好比我们煮完鸡肉、猪皮以后的冻状物，遇热即化。”
“泡服，是指有效成分易溶于水的药物，可用沸水或汤药浸泡闷润，比如番泻叶、胖大海。”
“冲服，是指将药物磨成粉，液体冲下。针对以下几类，一是药量轻，名贵的药材，例如麝香、牛黄；二是有效成分难溶于水的药，如鹤草芽、朱砂；三是高温破坏药性的，如雷丸。”
“最后一个，煎汤代水。是指煮后沉淀，取上部分清亮的液体，比如灶心土，不可能让人喝泥浆。或者某些质地轻盈，体积偏大，锅里不容易放下的药物，比如旋覆花、玉米须。”
“不错不错”蒲林对两位徒儿的治学态度很满意，他接着说道：“很多医家只注重方药配伍，却忽视了中药的煎煮方式对疗效也有着不可或缺的作用。你们切记，行医之路，战战兢兢，有时候，一个不注意的细节可能导致前功尽弃。所以一是要完善自身知识储备，二是要常顾常新，三则要处处留神，与人命打交道，断不可掉以轻心啊。”
中医知识科普：
雷丸，出自《神农本草经》，根据现行《中药学》教材记载：本品为白蘑科真菌雷丸的干燥菌核，味微苦，性寒。归胃、大肠经。功效：杀虫，消积。驱虫面广，对多种肠道寄生虫均有驱杀作用，尤以驱杀绦虫为佳。因本品主要成分为蛋白水解酶：雷丸素，加热60℃左右即易于破坏而失效，故不宜入煎剂，宜入丸散服。
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